А. П. Цыварев

Программа конференции

Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг по электронной почте

Налоговый период (год)*

Фамилия, имя, отчество плательщика*

ИНН плательщика*

Дата рождения*

Номер медицинской карты*

В случае если услуги оказывались не Вам
Фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, ИНН (при отсутствии серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность: паспорт, свидетельство о рождении и т.д.)

Телефон для связи*

E-mail получателя*